健保10年 變調中尋找變革

【大紀元3月7日訊】

自由時報記者魏怡嘉、羅碧、何天立、洪素卿、王昶閔／專題報導

　 健保在今年三月一日邁入第十年，健保的開辦，必然施以多項管理措施，毋疑對國內醫療體系造成莫大衝擊。然而「上有政策，下有對策」，十年來，國內的醫療體系為求「突圍」，出現不少扭曲現象，亟待相關單位正視。

　 門診量衝衝衝

　 由於大餅有限，在費率調漲不易的前提下，健保局分別於民國八十七年及八十八年，開始實施牙醫總額及合理門診量制度，之後，中醫、西醫基層及醫院也陸續納入總額。

　 雖然超過合理門診量的門診減半給付，但醫院仍抱持加減賺的心理，未因此而限診，而總額制度的實施，雖然高門診量會導致點值降低，但只要量衝高，醫院總收入一樣可觀。

　 雖然健保局先、後祭出兩套希望醫院重質不重量的機制，不過，實際的實施結果，恐怕要讓健保局失望了。

　 據瞭解，區域級以上醫院，在合理門診量及總額施行後，門診量並未因此而減少。

　 新光醫院副院長洪清福表示，健保總額制度、合理門診量的實施，都是希望能達到「以量制價」，可是實際上，反而讓醫院設法衝量，以新光醫院來說，門診量即未隨著合理門診量及總額制度的實施而下降。

　 私立醫療院所協會秘書長吳明彥認為，即使健保實施合理門診量制度後，大醫院的門診量仍有成長，但隨著門診部分負擔的實施，成長幅度已大不如前。

　 一位醫學中心主治醫師即直言，實施合理門診量根本就在懲罰病人，醫師也不想看這麼多的病人，另一位醫學中心的醫師也說，如果民眾沒有就醫需要，醫師及醫院再怎麼努力，也不可能招攬到病人。

　 如果健保局要求要有好的醫療品質，希望醫師不要看太多病人，就應該調高醫療給付，我國的加護病房醫療給付只有先進國家的十分之一，醫學中心還背負有教學、研究的責任，錢從那裡來，醫院經營不下去，留不住醫師，屆時倒楣的還是病人。

　 對此，衛生署健保小組召集人吳憲明表示，健保開辦之初，對醫院給付採論「量」的計酬方式，有其時代背景，主要在實施初期較容易執行，之後給付的制度不斷改善，現已依據各科別的成本分析與醫界共識調整給付點值，使給付的方式更趨合理。

　 他舉例說，近幾年實施的結核病、子宮頸癌、乳癌、氣喘及糖尿病等五項論「質」計酬計畫，以治療的過程及治癒率作為給付的標準，接下來並持續規劃包括高血壓、早期療育、精神分裂症等新論質計酬的方案，即希望醫院能跳脫量的迷思，提升醫療品質。

　 健保給付與醫師付出有落差

　 健保在開辦初期，由於給付標準未顧及實際醫師付出情形，使得外科醫師花數小時開一檯刀，所得的健保給付，反而不如皮膚科醫師輕鬆坐在診間看三、五個病人，之後健保給付標準雖有所調整，但醫院間科別消長問題，依然存在。

　 一位醫師透露，現在國內已逐漸出現比較資深的婦產科主治醫師不願接生，一方面接生風險大，很容易發生醫療糾紛，另一方面所要付出的時間及心力較多，健保給付卻一樣，就成本效益來說，根本不划算。

　 中華民國地區醫院協會秘書長謝武吉指出，現在有些地區的基層醫師已出現外科、婦產科醫師轉做家醫科，不僅如此，這也影響到醫學院學生及住院醫師在分科時，不願走婦產科、外科或是病理、麻醉等冷門科別，而選皮膚科、眼科等。

　 此外，復健科醫師也跟著翻紅，中華民國物理治療師公會聯合會理事長吳定中說，健保開辦後復健科翻身，行情正好的時候，一個開業復健科醫師，一個月申報三百多萬沒有問題，總額之後，雖然下滑，但是一個月一百五十萬元的收入也跑不掉。

　 吳憲明指出，過去對於麻醉、外科及加護病房的給付的確不足，但調整後，同時也提高病床的給付，由八百點調升為一千點，其中包含五成以上的護理費，顯示健保對護理專業的重視。

　 除了部分科別增加給付之外，吳憲明也同意，對於一些投入成本較低的科別，如皮膚科、兒科等應緊縮健保給付，但執行上並不容易，未來仍將持續與醫界協商，以達成共識。自費門診大行其道

　 健保在實施總額之後，由於健保大餅有限，近來醫院門、住診點值已普遍不足一元，等於整個醫療收入都被打了折，加上健保高核刪率，醫院叫苦連天，紛紛打自費門診的腦筋，連醫院龍頭│台大醫院，都不能免俗設立了自費美容中心。

　 不過，自費門診對醫院能有多少助益，吳明彥秘書長及某一醫學中心主管均表示，除了原本健保就不給付的美容整形等項目可以開自費門診，其他健保原本就給付的項目則很難開自費門診，除非該名醫師真屬名醫、醫術獨特，很多患者指定非他不看，否則很難開自費門診。

　 在健保給付制度下，走貴族路線的醫院恐難生存，唯有平民、大眾化的服務，才可能有生存空間，但是如何在醫療品質和醫療成本之間取得平衡，則考驗著經營者和醫事人員的智慧與能力。

　 吳憲明表示，太多的自費門診及病床，勢必對健保醫療造成衝擊，因此八十九年後，衛生署即開始管控，目的就是希望讓醫療的品質與數量能達到平衡，但在這方面，衛生單位的確仍需努力。

　 降低成本，醫事人力不足

　 健保邁入第十年，其間各項管制措施，衝擊醫院營運，為節省人事成本開銷，醫師薪水節節下滑。

　 某醫學中心主治醫師即表示，該院曾有人估算過，健保實施到現在，該院主治醫師的平均薪資約減少廿％，現在可說是「醫不聊生」，而其他技術人員也常遇缺不補，或找臨時聘僱人員遞補，如果遇到比較棘手的病例時，心中常要暗自祈禱不要發生什麼事，因為醫療行為充滿不確定性，萬一病人有變化，照護的人力又不足，發生事故的風險性勢必提高。

　 另某醫學中心也曾因健保給付方式的改變，取消主治醫師的底薪制度，主治醫師得按實際看診人數及開藥、檢查等計算方式領薪，若出國參加醫學會議等，就沒有收入。相對地，如果看診病例多，薪資自然會高，一旦醫師和醫院變成約雇關係後，無形中，向心力也變少。

　 吳憲明說，國內醫療的規模從全民健保實施後持續成長，理論上醫師的薪資應該增加，若醫師的薪資減少，不應是健保的罪，而與醫院不斷擴充病床設備、稀釋醫療規模成長有關。

　 他進一步解釋，總額支付制度實施前，國內每年的醫療規模均以六％至八％的幅度成長，民國八十七年的成長率更高達十二％，總額實施後，成長率雖降為五％，但仍較ＧＤＰ的成長幅度高，這些數據均顯示，醫師薪資低落與實施健保並無直接關連。自健保開辦以來，醫界與健保局之間的關係，一直微妙的互動著，或是夥伴或是敵對，雖然面對健保局的種種措施，在一定的營運及利潤壓力之下，醫界必須從中謀取生存之道，但遺憾的是，現今的健保制度設計之下，醫界環境及生態發展至今，扭曲比良性發展多，實非國內民眾及未來醫療發展之福。 (http://www.dajiyuan.com)