安省1年10人因用藥出錯死亡

【大紀元2013年08月22日訊】(大紀元記者高雲林編譯報導)一份強制性報告顯示，2011年至2012年間，安省醫院有36名病患因用藥出錯致病情惡化，其中10人死亡。

　　

加拿大安全用藥研究所(Institute for Safe Medication Practices Canada)為安省政府編撰的報告，涵蓋了2011年10月至2012年12月的醫療事故記錄，這段時期正是省府下令醫院開始報告涉及藥物和靜脈注射的嚴重醫療事故的第一年。

　　

據加通社報導，用藥出錯會導致病患住院時間延長，或造成某種程度殘疾。常見錯誤包括給病患用藥次數或劑量過多、開錯藥方或用藥後出現未預期到的不良反應。

　　

用藥出錯的常見原因包括溝通出錯、藥物混淆、開藥方時分心或被打斷。報告表示，一半出錯發生在藥品管理方面，另有20%發生於處方。

　　

報告發現，26%的醫療事故與氫嗎啡酮（hydromorphone）、芬太尼（fentanyl）和氧可酮（oxycodone）等鴉片類藥物有關，造成3人死亡、9人受嚴重傷害；13％的事故涉及血液稀釋劑（blood thinner），導致2人死亡、4人嚴重受傷。

　　

ISMP藥物安全專家哈密頓（Michael Hamilton）表示，混淆名稱相似的藥物往往也會導致用藥出錯。

　　

哈密頓表示，醫療人員常將「 hydromorphone」（氫嗎啡酮）和「morphine」（嗎啡） 弄混，這兩種藥物都是烈性麻醉藥，但氫嗎啡酮的藥力比嗎啡強五至十倍。

　　

為避免用錯藥物，「hydro」會使用大寫字體，「”morphone」和「morphine」用普通字體。其他方法也會使用不用顏色、包裝和標籤辨別。

　　

哈密頓表示，全國數據顯示，全國各地都會出現用錯藥事故，但只有部分省分要求醫院報告醫療事故。他認為，醫院、醫療工作者和患者自身都應開始了解報告的重要性。

　　

多倫多大學健康政策教授貝克（Ross Baker）表示，用藥出錯本可以避免，希望報告有助於認清系統問題，監管者加以干預。

　　

貝克還從事兒科醫院和家庭護理的相關研究，他表示，儘管對兒童沒有嚴重的用藥錯誤，但兒科醫院的兒童面臨與一般醫院成人相同的風險。

　　

他表示，越來越多人選擇在家接受照顧，使用強效止痛藥等，用藥錯誤的風險也會更大，尤其當病患有多種健康問題或需要多個處方。他建議家庭護理方面，可以請護士或個人護理員工家訪。