在Medicaid 的醫療計劃中，不收取受益人的任何費用，完全由政府負擔，是政府賜予符合條件的窮困人群的免費午餐。在最高法院判決奧巴馬醫保的案子時，把對不買醫保者的罰款，定義為一種『稅收』，基本肯定了該醫保方案。但對Medicaid Expansion 條款，作出了不利的判決，定義為州權力，各州有權決定是否參加該項項目。Medicaid被擴大以後的花費，是要由州政府出的，這筆錢到底有多大，誰心裏都沒底。筆者理解，這項擴大 Medicaid 的條款，是奧巴馬為其哥們兒爭取福利的重大初衷。因此，奧巴馬拋出誘餌，聯邦政府為 Medicaid Expansion 出資兩年，然後轉回州政府。即使如此，仍有24個共和黨主政的州，拒絕了這條條款，理由是無法預算其費用，在將來能否被州政府承擔得起。
大家都可以想像得到，這條Medicaid Expansion 雖然對人民無限美好，他的另一面劍刃就是，政府能承擔得了嗎？這可以說是奧巴馬醫保能否繼續生存的重要因素之一。壞消息已經陸續傳出。在幾個使用州醫保網站成功投保的人群中，少的州是60%，多的州達80%以上的投保人，投的是 Medicaid 保險計劃。在10月28日，眾院召開的衛生部長 Kathleen Sebelius 的聽證會上，部長拒絕公佈當前參保奧巴馬醫保的基本數據，說到十一月中旬才能提供。我們現在只能拭目以待。如果大量人群湧入 Medicaid，絕對是奧巴馬醫保的噩夢。
5.奧巴馬醫保的三個關口
奧巴馬醫保會在三個關口經歷考驗，如果不能順利通過，表現出新醫保的成果和奧巴馬對於美國人民的承諾，奧巴馬將會由於他在醫保改革上的賭博，輸得一敗塗地。這三道關口是，在2013年年底，2014年的三，四月份，和2014年的九，十月間。
第一關：奧巴馬醫保網站開通，民眾能否看到滿意的奧巴馬醫保計劃。
就像我們聽過推銷員的一番忽悠之後，對於真實產品的認識，要在實際接觸產品，試用該產品之後。在奧網開通之前，所有關於奧巴馬醫改的說辭 – 讚揚或是批評 – 都是空洞的理念宣傳。只有在實際查閱和購買醫保計劃時，才能夠得到是好是壞的真實判斷。
當十月一日開通奧網，開始登記購買新醫保時，還沒有來得及讓民眾看到奧巴馬醫保的真面貌，就經歷了第一個震撼時刻。聯邦政府醫保網站的低能和低效，使眾多投保人還沒有完成登記程序就當機了。而14個州自己建立的奧巴馬健保網站，則多數運行良好。
其中應該有奧巴馬政府的管理協調問題，也有接受政府合同的IT公司的能力問題。在眾院舉行的聽證會上，合同商把毛病推給政府，怪其目標不明確，協調不力。政府怪合同商不給力，拖延了工期。總之，是一頭霧水，對於諸多問題，答案沒有得到，反而產生出了更多的疑問。媒體爆料，奧網的主要承包商CGI，是一家信譽極其低劣的加拿大公司，曾經因不能如期完工，被加拿大的政府部門取消了4600萬美元的合同。又有媒體爆料，說CGI的一位高管是奧巴馬夫人的大學同班好友。CGI在得到奧巴馬網站工程的投標過程中，沒有嚴格履行政府承包的程序，云云。活脫脫一場活報劇，正在華府上演。
奧網的問題，只是醫保的一個外在問題。政府部門一定是低效，浪費，充滿官僚主義，瀆職甚至貪腐，這是舉世皆知的真理。而在一個互聯網大國，歷經三年，花費5億美元建立的政府網站，竟然不能正常運轉，實在是開了一個天字號的大玩笑。另外，奧網的低劣設計，還使業界對於個人資料的安全性提出質疑。個人的財務狀況，健康情況，家庭成員，信用，犯罪等等一切個人資料都要在申請時錄入，並在政府醫保部門，稅務部門，警局，保險公司和信用公司之間做大規模傳遞，以確認投保者的資格和政府補助，如何能夠保證信息安全和個人隱私？這些似乎在最初的設計時，都沒有在奧巴馬政府的考慮之中。
奧網的問題，使奧巴馬醫保出師不利，為其以後的成功，蒙上一層陰雲。
而奧巴馬醫保的內在部份 – 它所列出的保險計劃，能否真如奧巴馬許諾的那樣，為美國人民提供『負擔得起』的，令投保人滿意的醫保，則要在奧網逐漸修復後，越來越多的投保人登上網站後，才能得到結論。如果奧網能如願在11月份修復成功，人們能夠登上網站或通過保險公司看到保險計劃，開始認購保險了。那麼，到 2013年底，讚許還是抱怨，將匯合成一個聲音，為奧巴馬醫保的實質內容做出評價。
第二關：2014年奧巴馬醫保錄入結束，奧巴馬醫保是否提供了更大的醫保覆蓋
奧巴馬醫保的初衷，不是為美國大多數人的，因為絕大多數美國人口都已經擁有自己的醫保，而是如左派人士口口聲聲所宣稱的，是為那5000萬沒有健保的美國人。於是，奧巴馬健保果真能使這些人口，或是他們中的多數獲得醫保嗎？
按照奧網的設計，聯邦政府衛生部將與各州的奧巴馬健保部門保持緊密的電腦網絡聯繫，隨時獲得關於健保申請的有關信息。在從2013年10月到2014年3月的申請過程中，聯邦政府其實可以隨時得到有關奧巴馬健保的進展。到三月底，2014年健保申請結束，關於奧巴馬健保的最後數字應該出來了，包括其中的細項，多少年輕人加入了健保，多少人加入了一般的醫保計劃，多少人被吸納入 Medicaid 等等。還有多少美國人口沒有被醫療保險覆蓋。這些枯燥的數字，將是衡量奧巴馬醫改成效的最關鍵因素。
第三關：2014年財政年度結束，中期選舉開始
到八九月間，美國的2014財年即將結束，2015財年從10月份開始。那根緊連著美國神經的債務和財政預算的弦又將繃緊。以下嚇人的數字會再次刺痛美國人的眼睛。
– 國債會上漲到至少17.5萬億美元；其中的7萬億是奧巴馬當政6年添加進去的。
– 奧巴馬政府的預算赤字在連續4年超過1萬億之後，在眾院的強大壓力下，通過財政懸崖的非常措施，才使2013年的赤字降到6800億元。（對比被指責打仗花錢的小布什政府，最高年份的財政赤字也不過5000億元）
那麼，2014年奧巴馬政府的財政赤字是多少？其中有多少奧巴馬醫保的貢獻？是如奧巴馬許諾的那樣，十年節省了一萬億？還是為醫保，每年要搭進去了幾千億？到這個時刻，美國人民才會猛醒，所謂『付得起』的醫保，不光是要百姓付得起，還得政府『付得起』啊。
到那個時候，奧巴馬醫保花費在補貼上的數字是可以計算出來的。如果2014年奧巴馬政府的赤字，因醫保開支再度回升上1萬億，即使有10% 的人口因得到醫保而歡欣鼓舞，那剩餘的90% ，也要說No了。
隨後就是十一月初的中期選舉，競選會提前開始。到那個時候，是民主黨候選人沾光，興高采烈地捧著奧巴馬醫改的寶貝讚揚不休；還是共和黨候選人興奮，把奧巴馬醫改當沙袋，一陣猛錘，就看奧巴馬醫保過三關的表現了。
6. 結束語
奧巴馬醫改從方案面世，風風雨雨已經歷經4年。但客觀地說，對其真實面目和效果的的檢驗，從2013年10月1日才剛剛開始。從一開始的譭譽參半，到近日的疑點重重，奧巴馬醫保的道路似乎越走越難。筆者是屬於從一開始就不看好的反對者，以為奧巴馬的改革存在致命的缺陷，其成功的幾率很低：
1）醫改的大方向有偏差。在奧巴馬提出要解決美國的醫療問題時，的確引起了美國人民的熱烈響應。確實，美國的醫療體制問題重重，是到了該做大手術的時候了。對於大多數人，最關心，最反感的問題是醫療花費連年大幅上漲的問題。而奧巴馬為他的出身，經歷和意識形態束縛，提出的卻是為少數人口解決醫保覆蓋的改革方向。當然，16%人口的醫保也是一個應該解決的問題，但是他沒有採取對原有體制進行修補的方式，而是為了少數人的利益，大刀闊斧把現存體制推倒重來，動了大多數人的奶酪。
2） 奧巴馬的個人素質。做為一個政壇新秀，一個在管理經驗和政治能力方面都是一張白紙，以火箭速度直達白宮的總統，面對醫改這樣一個重大難題，本該謙虛謹慎，注重調查研究，集思廣益，循序漸進，但這不是奧巴馬的性格。他上台後只用了三個月就推出了他的醫改版本。並且在以後的推進過程中，只會一意孤行的採取強勢。在行政管理方面，對於政府執政過程中出現的一系列紕漏，如班加西恐怖襲擊，IRS用行政手段對異議組織的排斥，對國外領導人的竊聽事件，奧巴馬醫保網等，都一律以『不知情』回答。不知是託詞掩飾，還是真的傻。使得對於奧巴馬的管理方式和能力，劃上一個大大的問號。縱觀其5年的表現，無論是政治角力，還是政府管理，奧巴馬都沒有表現出具有美國式政治家和經理人的那種領袖素質，而更像他在青年時代，擔當Choom幫首領的風格（Choom是奧巴馬在其高中和大學時代，在學校裡組織的一個另類學生的幫派團體）。像醫改這樣巨大複雜的社會工程，在這樣一位眼高手低，志大才疏的領導人手裡，失敗是常態，成功才是意外。
