@e:圖1-2 緊急醫療系統是什麼？
第二節 緊急醫療系統的起源
痲瘋和精神病患的強制運送，可能是史籍上最原始的醫療運輸系統。將痲瘋傷病患從家鄉移送到偏僻的住所，離群索居，主要目的是為了避免疫情擴散，可是那些隔離所的生活環境和監獄沒有兩樣，所提供的服務根本稱不上治療，而是懲罰。痲瘋傷病患常常謊稱自己已經死亡，以免被強制遷移。
性病傷病患也有類似遭遇。早期的運送模式很簡單，病患只是就便攙扶在兩名搬運者之間，或者只由單人背負。兩根長竿平行並置，中間懸著吊床，這種垂掛的方式也盛行多年。
利用馬車運送傷病患，可能始於西元九百年左右，但設備相當原始，隨從人員必須抓牢車輪邊的韁繩，以免吊床和馬車在下坡時傾覆。也有人在馬轎裡埋一些避震彈簧，但發揮不了太大作用，運送的過程仍然顛簸難耐，比傷病本身還要折騰人。
義大利在一二四○年發展出緊急醫療的雛型──Ｍisericordia di Firenze，意思是「成立於佛羅倫斯的慈善團體」。他們的使命是主動跨出醫療院所，提供街頭上貧苦無依者必要的醫療服務。這個具有宗教背景的團體至今仍在運作，但當時，他們獨特的理念並沒有引發風潮。緊急醫療的觀念改革，很弔詭地，是在戰場上開始的。
在傳統的戰爭裡，受傷的士兵只能躺在戰場上忍受痛楚，直到夜幕低垂，雙方鳴金歇兵，遠在數哩之外的人員才各自進入戰場，將一息尚存的傷兵拖回後方治療。十五世紀末期，西班牙擁有歐洲最精良的部隊，各地的傭兵紛紛前來投效，也把各種戰術和思維引進西班牙。
當時的戰術大多是近距離的肉搏戰，士兵的多寡直接影響了戰局勝敗，因此各個軍團都想盡辦法，以提升能夠作戰的士兵人數。把受傷的士兵儘快治療到一定程度，並提升存活率，好把他們再運回戰場繼續效命，就成為相當實際的考量。
依循這種思維，在一四八七年的Malaga之戰，西班牙伊莎貝拉女王和其夫婿費迪南，首創野戰醫院；查理五世則在一五五三年Metz之戰加以改進，利用馬匹將傷兵運回後方治療。
他們的作法有兩個重要的意義：第一，原本戰場附近並沒有醫療資源，他們則整合了人力和設備，直接在戰場後方設置了醫療據點；第二，原本戰場上的傷兵必須枯等多時才能後送，他們則是在士兵剛受傷時，就儘速運回後方治療，以提升存活率和作戰力。雖然原本的考量可能只是戰事的成敗，而非人道關懷，但這種即時後送的方式卻啟迪了後代的緊急醫療系統。
三百年後，新的制度逐漸成形，其中影響後世最為深遠的是多拉雷（一七六六—一八四二）。拉雷生於法國，幼年失怙，完成外科訓練之後便到各地遊學。一七八九年爆發法國大革命，巴士底監獄陷落之後，暴動層出不窮，醫院人滿為患。
拉雷對於各種傷勢的處理都獨具卓見，他發明一種半弧形的手術縫針，末端有個切面和眼溝以固定縫線。這是現代手術縫針的原型，他也因此獲頒皇家外科學院的金質勳章。
一七九二年，普奧聯軍對法宣戰。拿破崙崛起後，短時間內便取得重大勝利，也徵召拉雷加入聯軍，增強部隊實力。拉雷費心準備的敷料與手術設備沒派上多大用場，因為大部分傷病患都延誤了治療時機，甚至在抵達醫院之前便不幸死去。幾場戰役下來，這種挫折感越來越強烈，於是拉雷開始籌劃新的救護系統，好讓傷病患可以及時接受必要的醫療。
在此之前，軍方的醫療馬車都駐紮在部隊後方，主要用來運送外科醫師和器械，而不是運送傷病患。拉雷將這些笨重的四輪馬車改良成輕便的二輪馬車，隨軍隊前行，外科醫師遂得以在戰場工作，也可以將戰場上的傷兵即時後送。
軍醫院的基地就架設在軍帳裡，醫護人員和物資都可以隨著部隊移動，稱為ambulancias volantes，意思是「會飛的野戰醫院」；而運送傷病患的工具就稱為hopital ambulant，意思是「會行走的醫院」。除此之外，他也重整了醫療處置和後送的優先順序。
拉雷的作法出自於人道關懷，但背後也蘊含了深厚的實務經驗和科學思考。他的體系具有幾個相當關鍵的意義。第一，原本傷病患必須後送到醫療站才能救治，而他提出的改革則將醫療資源直接送到傷病患身邊，在現場進行必要的處理，爭取時效。這種現場醫療的概念，就是緊急醫療系統的核心。
第二，原本處置傷病患的優先順序是由官階高低來決定，但拉雷則認為應該取決於傷勢的嚴重度，而不是階級──這個觀念是檢傷分類的濫觴。除了一七九七年的義大利之役，拉雷也在一七九八年的埃及征戰主導了整個救護體系。百年之間，救護馬車幾乎沒有變動，直到機動車輛發明後才有重大進展。
救護車的字源
救護車（ambulance）這個詞來自法文Hopital ambulant，而ambulant 則源自拉丁文 ambulantem 或ambulare，原意為「行走」。組合ambulate（移動）和lance（快速）這兩個字根，就是ambulance。
第三節 美國內戰時的緊急救護
「現代」的緊急醫療系統，最初成形於美國內戰期間（一八六一—一八六五）。一八六一年，美國軍方引進緊急救護的觀念，但初期並沒有太多作為。同年六月，林肯總統批准成立聯邦公共衛生委員會，負責醫院轉送的業務，這委員會後來成為內戰時的紅十字會。
一八六四年，國會通過作戰部提交的法案，建立美軍救護的單一系統。這法案的特點是將救護運輸從其他運輸系統獨立出來，所有救護服務、人員、車輛、指揮系統、服裝和救護車的標示，都由軍方的醫療部籌畫負責。
內戰期間，北軍在奔牛之役遭受重創。當時的救護車數目太少，間距太遠，時效太差，負責駕駛的大多是醉漢及竊賊，一聽到槍炮聲就落荒而逃，以致傷亡相當慘重。美國內戰早期的救護車系統都是雙輪馬車，輕便但不實用。這種馬車不適合顛簸的路面，很容易損毀，而且一次只能運送兩或三名病患。
原本以為這種輕型的雙輪馬車可以大幅改善救護的時效，但多數的傷兵在運送途中反倒因為劇烈震動而死亡。幸好，不久之後馬車就因為毀損得太厲害，無法修復，全都報廢停用了。力特曼接手聯邦軍的軍陣醫療後，大幅改良了移動式醫院，並規定每五百人的軍旅應該配置兩輛雙輪救護馬車，負責運送傷兵。
原有的馬車和擔架經過多次改良，增加避震彈簧，改善車廂通氣，也在馬車背後增設了救護員的座位。這種馬車稱為Rucker式馬車，可以同時運載四名臥床病患或八到十名的一般病患，後來成為軍方的常規救護車，也獲選為巴黎博覽會的最佳救護車。
一八六二年，聯邦軍攻陷唐奈爾森堡，許多傷兵在戰場獲得救治，其他的則由救護車運送到戰場後方，再搭乘汽船，沿河道運送到軍醫院。公共衛生委員會的辛辛那提支會租了一百三十三噸的尾輪汽船，滿載醫療物資、外科醫師和護士，沿途照護傷病患。這趟航程運送了八十一名軍人到辛辛那提軍醫院，也是醫療史上首度以汽船作為醫療運輸的工具。
第四節 日內瓦公約以及紅十字會
杜南（一八二八—一九一○）創設了我們所熟知的紅十字會，這一方面是受到南丁格爾所啟發，一方面是因為他自己在戰場的親身體驗。當時，拿破崙率領的法義聯軍與奧匈帝皇的大軍對壘，死傷慘重。
垂死的傷兵通常就遺棄在附近的村落，痛苦的哀嚎聲幾乎佔據了這些小鎮的每一處角落。杜南在鎮上的教堂建立臨時醫院，提供照護，儘可能減輕傷病患的痛楚。因為醫療資源短缺，村落的婦女便自動幫忙，不分敵我，對兩軍的傷兵都提供同等的照護。
杜南根據親身經驗發表了多次演說，呼籲人道機構提供協助。在多位人士奔走之下，永久性的國際組織於一八六四年在日內瓦成立。這組織的首要之務是尋求歐洲各國的認同，確保戰爭時的醫院、傷病患、醫療工作人員都能嚴守中立立場，並採用一致的標示或徽記。瑞士及法國率先簽署合約，隨後又有十個國家加入，並決議使用白底紅十字作為標誌，配戴在所有救護人員的臂膀上。
瑞士國旗是紅底白十字，相反顏色的標記是為了向這個國家致敬，因為發起人的國籍以及組織所在地都是瑞士。日內瓦公約也確認，在戰爭中只要配戴上紅十字徽記，所有公衛補給、救護車、醫護人員、傷病者的中立地位都應該獲得保障。
大部分的歐洲紅十字會只在戰爭時運作，但美國紅十字會除了戰爭之外，也在平和時期的重大事故擔負起疏散、減災的任務。美國紅十字會於一八八四年向國際總會提出修正案，此後各國支會也逐漸將災難救助納入運作範圍之內。
日內瓦公約的原始內容
一、救護車和軍醫院應有公認的中立地位，只要可能有傷病者在內，就應該獲得交戰國的保護與尊重。如果救護車與軍醫院為軍方所把持，其中立地位則終止。
二、受雇於救護車或軍醫院的人員，包含管理、醫療、行政、運輸、宗教人員等等，只要在受僱期間仍有傷病者需要照顧或運送，則應共享中立地位的權益。
三、在敵軍佔領之下，符合前述條款人員得繼續於原醫院或救護車工作，或是撤離回原屬軍團服務。若中止任務，應該由佔領軍護送至敵軍前哨站。
四、只要軍醫院仍受軍法管控，撤離的人員除私人物品外不得帶走任何設備；救護車則可以保留原有設備。
五、幫助傷者的居民應該獲得尊重，並保持自由之身。敵方將領應該使居民了解人道行為可以確保其中立地位。款待或照顧傷者的住屋應視為庇護之所，得以免除軍隊駐紮或戰亂。
六、無論身處哪個國家，傷病的軍人都應該獲得照料。如果情況許可，敵對兩造達成協議，指揮官應立即將戰亂中受傷的敵軍移交至敵方前哨。痊癒之後無法繼續服役者，應該遣送回原來國家。其他無法繼續服役的狀況也應該遣返。需要撤離時，也應保持中立，一併疏散。
七、醫院、救護車和撤離機構，都應該懸掛明確統一的旗幟及該國國旗。保持中立的人員應配戴白底紅十字臂章。
八、依據各政府的指示達成協議後，本條約的細節應由各軍指揮官執行。通則則必須依照本條約的規範。@(待續)
摘編自 《災難最前線：緊急醫療系統的運作》 貓頭鷹出版社 提供
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