传染途径

Ｂ型肝炎病毒的传染主要是经由血液或体液。会传染的体液包括：精液、阴道分泌物、唾液，汗液、眼泪、母乳、病态渗出物等，但不包括粪便。传染的途径可分成两大类：（1）母子传染、（2）水平传染。Ｂ型肝炎流行地区，是以母子传染为主；而低流行地区，是以水平传染为主。在台湾，Ｂ型肝炎带原者大多是在婴幼儿时期受到感染，约有一半是经由母子传染，另一半是由水平传染（与周遭的人与环境密切接触）。

（1）母子传染（垂直传染）

母子传染又称为垂直传染，是指Ｂ型肝炎带原者的母亲，在生产过程中将Ｂ型肝炎病毒传染给新生儿。母亲如为Ｂ型肝炎表面抗原阳性，则新生儿90％会成为Ｂ型肝炎带原者。

（2）水平传染

水平传染是指与带有Ｂ型肝炎病毒的血液或体液接触而感染。水平传染的途径包括：输血、毒品注射共用针头或器具、性行为、血液透析、医护人员针扎意外、在医院接触感染的血液或其制品、使用未消毒的器械刺青或穿孔、共用刮胡刀、共用牙刷等。与Ｂ型肝炎带原者共同生活，也会增加感染的机会。有部分感染Ｂ型肝炎病毒的人，其确切的传染途径不明。

自然病史

感染到Ｂ型肝炎病毒之后，有可能会产生下列四种临床症候群：（1）急性B型肝炎、（2）慢性B型肝炎与B型肝炎带原状态、（3）肝硬化、（4）肝细胞癌。

（1）急性B型肝炎

在台湾，Ｂ型肝炎病毒感染大多发生在新生儿与孩童时期，绝大部份患者不会出现症状；而青少年与成年时期的感染比较少，大部份患者（2/3）症状很轻微或毫无症状，有部份患者（1/3）会出现典型的症状。下列表格是急性B型肝炎典型的病程与其临床症状：

	临床症状
①潜伏期	约为30-160天，大部份患者无症状，部份患者可能出现前驱症状（关节痛、皮肤有红疹等）。
②前黄疸期	有非特异的症状（疲倦、头痛、腹痛、关节痛、肌肉酸痛、恶心、呕吐、缺乏食欲、发热等）。
③黄疸期	黄疸出现（血清总胆色素升高），一般持续数天，也可长达4-6周。有发生猛爆性肝炎的可能性（机率0.1-1.5％），猛爆性肝炎的死亡率高达60％。
④恢复期	症状消失，肝脏酵素恢复正常。

（2）慢性B型肝炎与B型肝炎带原状态

慢性B型肝炎与B型肝炎带原状态都称为慢性B型肝炎病毒感染。B型肝炎病毒带原者（简称为Ｂ型肝炎带原者）就是血清的Ｂ型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，其身体带有B型肝炎病毒，会将病毒传染给其他人。Ｂ型肝炎带原者可能是无症状的带原者，或者是已进展到慢性肝炎，甚至是肝硬化或肝细胞癌，这都必须作进一步的检查才能鉴别。

感染B型肝炎病毒后会不会变成带原者与感染时的年纪有很大的关系。小于5岁幼童的感染大部分（90％）会发展成带原者；而成人感染发展成带原者相对比较少（5％-10％）。疲倦是慢性B型肝炎最常见到的症状，慢性B型肝炎的急性发作往往会产生类似急性B型肝炎的症状。Ｂ型肝炎带原者的自然病史非常复杂，而且因人而异，典型的自然病史可分为下列三个时期：

	肝脏酵素、血清学检查、病理切片	病毒与宿主免疫系统的关系
①宿主容忍期（带原状态）： 感染后到青春期前	肝脏酵素正常； e抗原阳性，病毒量高，表面抗原阳性； 肝组织轻微发炎。	因病毒浓度高，且免疫系统尚未成熟，所以病毒与宿主的免疫系统相安无事，可能仅有极轻微的肝脏发炎。
②病毒廓清期（慢性肝炎）： 青春期后到约40岁。	肝脏酵素一波一波上升与下降； 病毒量减少，e抗原阴转而e抗体阳性；肝组织慢性发炎。	免疫系统的杀手T细胞侦测到肝细胞内有病毒存在，并且对病毒发动攻击，但连带伤害肝脏细胞，造成一波波慢性肝炎的急性发作。破坏愈严重变成肝硬化的机率愈高。
③病毒残留期（慢性肝炎、肝硬化或肝细胞癌）：约40岁以后	肝脏酵素正常； e抗原与HBV DNA阴性，表面抗原阳性； 肝组织可轻微发炎或肝硬化。	血中及肝细胞的病毒逐渐减少，残余的病毒崁入肝细胞的细胞核中，病毒染色体变成残缺，不能制造完整的病毒，仅能制造表面抗原。肝组织的变化端视廓清期的长短而定，有可能会造成癌病变。

（3）肝硬化

慢性B型肝炎患者有30％会转变成肝硬化。肝硬化的发生与肝细胞的损伤程度和病毒复制的状态（病毒量）密切相关。

（4）肝细胞癌

慢性B型肝炎患者，不论是否有肝硬化，有5％-10％会转变成肝细胞癌。Ｂ型肝炎带原者发生肝细胞癌的机会是非带原者的200倍以上。肝细胞癌的发生与病毒复制的状态（病毒量）密切相关。

诊断

肝炎有许多种原因（肝炎病毒A、B、C、D、E、G，自体免疫，酒精性，药物或化学物质引起、代谢疾病等），都会有类似的临床症状与肝脏酵素（ALT、AST）的升高，所以鉴别诊断就有赖于血清学检查。肝脏切片检查可以评估慢性Ｂ型肝炎、肝硬化的严重程度和确定诊断肝细胞癌。要早期发现肝细胞癌就必须定期作甲型胎儿球蛋白的检测和影像学检查（超音波扫描检查、电脑断层扫描检查）。

（1）血清学检查

Ｂ型肝炎病毒有三种抗原一抗体系统，三种抗原分别是：①HBsAg（表面抗原）、②HBeAg（ｅ抗原）、③HBcAg（核心抗原），其相对应的三种抗体分别是：①anti-HBs（表面抗体）、②anti-HBe（ｅ抗体）、③anti-HBc（核心抗体）。

血清标记	代表意义	临床意义
HBsAg（表面抗原）	病毒的外套	急性或慢性B型肝炎感染，Ｂ型肝炎带原者。
anti-HBs（表面抗体）		对B型肝炎病毒具有免疫力，有保护的作用。
HBeAg（ｅ抗原）	病毒制造物	病毒复制状态活跃，高度传染力。
anti-HBe（ｅ抗体）		低病毒复制状态，低度传染力。
HBcAg（核心抗原）	病毒的核心	只有肝细胞中才测得到，血液中测不到。
anti-HBc（核心抗体）		曾受到Ｂ型肝炎病毒感染，没有保护的作用。

（2）Ｂ型肝炎病毒DNA（HBV DNA）

由聚合酶连锁反应（polymerase chain reaction, PCR）来检测病毒量，是最准确反映病毒复制状态的指标，也可以显示病毒的传染力。高病毒量代表病毒复制状态很活跃和高度的传染力。

（3）B型肝炎基因型（HBV genotype）：B型肝炎病毒有8种基因型（A-H）。它不是常规的检测，但临床上愈来愈重要，因为基因型的种类会影响到抗病毒药物治疗的反应。

（4）其他检查

	临床用途
①肝脏酵素（ALT、AST）	显示肝细胞发炎或坏死的情形。
②血清甲型胎儿球蛋白（AFP）	肝细胞癌的血清学指标。
③肝脏切片检查	评估肝脏组织发炎活性的级别（grade）和纤维化的期别（stage），作为治疗慢性B型肝炎的依据；评估肝硬化的严重程度；确定诊断肝细胞癌。
④超音波扫描检查	肝硬化与肝细胞癌的影像学检查。
⑤电脑断层扫描检查	肝硬化与肝细胞癌的影像学检查。

结语

肝病可以说是台湾的国病，大多数病例与Ｂ型肝炎病毒有关。藉由Ｂ型肝炎的自然病史可以知道肝病发生的三部曲：肝炎－肝硬化－肝癌，慢性Ｂ型肝炎最终可能发展成致命的肝硬化或肝细胞癌。Ｂ型肝炎病毒感染的临床症状变化多端，可以完全没有症状，也可以严重到猛爆性肝炎，所以诊断必须依赖许多检查方法。清楚了解Ｂ型肝炎的病理（传染途径、自然病史）与诊断（鉴别诊断、检查方法）是至关重要的，因为治疗Ｂ型肝炎就是与病毒作战，要知己知彼才能百战百胜。(作者联络方式 e-mail：hyfw480826@hotmail.com)@*
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