传染病介绍：天花

为一种由天花病毒（variola virus）所引起之急性传染病，可以对人类造成不同程度的危害，其致死率自1％至30％不等，死亡情形常发生在发病后1或2周内，且无有效之治疗方法。此一疾病最早于第4世纪发现于中国及印度，16世纪时曾肆虐全球造成350多万人死亡，于1970年以前，全球每年感染人数超过1500万人以上，其中至少200万人死亡。因此，世界卫生组织（WHO）曾计划全球能根除天花，于全球卫生防疫人员的努力之下，历经14年的时间，于1980 年正式宣布天花病毒自地球上完全根除，且不会再自然发生，并建议世界上所有国家停止牛痘疫苗的接种。

天花病毒根除计划的成功源于：策略性的疾病监测调查系统、确实隔离任何可能的个案以及痘苗接种三大策略，而天花病毒亦成为第一个由人类从自然界根除之病毒。由于全世界天花已于 1980 年根除，故我国未将其列入法定传染病项目。然而为配合国际卫生条例（IHR）修法，台湾行政院卫生署于2007年7月18日公告修正传染病防治法，天花为第一类传染病，其报告期限及防治措施将依“传染病防治法”之相关规定办理。如医师发现疑似病例时，可透过疾病管制局之“传染病个案通报管理系统”通报，并填写传染病个案报告单或迳行至网路版传染病个案通报管理系统，通报至所辖地方卫生主管机关及该局。

天花病毒在分类上属于痘病毒科（Poxviridae）之正痘病毒群（Orthopoxvirus）中的一种，其中可感染人类的包括 variola、vaccinia、monkeypox、cowpox 等四种病毒。痘病毒在病毒中算是体型最大的病毒，具封套，呈卵圆形或呈砖形，其外层为成管状构造的脂蛋白膜，包围着2个功能不清楚的侧体，以及哑铃型的核酸，核酸是由双股DNA所组成。天花病毒依其所引起病情之严重程度可分为2种疾病类别，一种为造成疾病较严重之 variola major ，另一种产生比较温和疾病的 variola minor。Variola minor 是为比较轻微的临床症状和比较小的皮疹而命名，感染后造成未接受疫苗接种之患者死亡率约为1％。；而variola major 可能造成扁平型和出血型的天花，其致死率很高，可导致曾接受和未接受预防接种患者之死亡率各约3％和 30％的。而人类感染variola major所造成之临床表现，主要可分为四种类型：
（一）典型天花（Ordinary type）：皮疹出现前有发烧、头痛、背痛、发冷及呕吐等症状，硬又深的水泡或脓疱出现在全身，尤其是脸部和手脚。

（二）缓和型天花（Modified type）：似典型的天花但较轻微，也会有头痛等前驱症状，发疹期较短，疹子表浅，数量少，通常不会发烧。较常出现于曾接种疫苗的人。

（三）扁平型天花（Flat type）：临床上皮肤病灶，例如红疹、丘疹、水泡或脓疱之进程缓慢，经融合在一起呈扁平状，并容易造成严重的病毒血症。此种类型很少发生，多发生在幼儿，大多与病人的免疫功能有关，其死亡率高达90％。

（四）出血性天花（Hemorrhagic type）：由于大量病毒在脾脏及骨髓中繁殖，皮肤呈现紫斑，皮肤疱疹及黏膜明显出血，往往在出疹第5至6天尚未确定诊断就已死亡，好发在成人，尤其是孕妇，与免疫功能异常有关，其死亡率达90～100％。

（一）1977 年世界上最后一名自然感染之天花病例发生于索马利亚，但在1978 年的夏天，英国柏明翰大学有两位医疗人员于检验室操作天花病毒时，因一时疏忽而感染得病。世界卫生组织于1980年正式宣布天花自地球上根除，并全面停止施打牛痘疫苗。美国自1980年代早期已全面停止民间的预防接种，而美国军队则自1989年始全面停止牛痘疫苗之接种，故目前大多数之美国民众对天花并无免疫力。原世界上仅有美国乔治亚州亚特兰大的美国疾病控制和预防中心与俄罗斯新西伯利亚地区科索夫的国家病毒和生物技术中心两处储存供研究用之天花病毒，而在 1996 年，世界卫生组织主管部建议于 1999年6月30日前销毁所有贮存的天花病毒。但前苏联瓦解后，莫斯科的病毒储存中心之病毒株有疑似外流之情况，并可能流入恐怖份子手中，因此世界各国纷纷准备天花疫苗备用。

（二）台湾病例概况
台湾在根除天花的努力上，亦有相当卓越的成绩。光复初期，天花曾一度流行相当严重，因此，台湾地区曾于1956年修订“台湾省种痘规则”，规定人民自出生至20岁内，应施行种痘，并自1956年起进行全国民众之种痘。基于大量的医师与卫生防疫人员自愿投入防疫工作的热情，再加上研究人员成功地研发品质精良的痘苗，相互支援协助及通力的合作下，自1955年起，台湾就未曾再有天花病例发生。台湾地区自1979年起即停止牛痘接种，故1979年以后出生之台湾民众均为未接种族群。

（五）传染方式（Mode of transmission）
与天花病人之间直接接触，或经由吸入天花病毒而传染。天花病人之唾液、血液、组织液、水泡液、脱落的皮屑、结痂、排泄物及天花病人使用过沾有天花病毒的物品等，都具传染力。

（六）潜伏期（Incubation period）
天花的潜伏期由7至19天不等，平均是13天。

（七）可传染期（Period of communicability）
天花为一种感染力极强之病毒，在感染后的8至14天，那些脓泡形成结痂后，而痊愈时形成退色的疤。虽然在咽喉、结膜、和小便中所含天花病毒的量会随时间之增加而递减，但是病毒在痊愈结疤过程中至结疤完全脱落前仍具有传染力。

（八）感染性及抵抗力（Susceptibility and resistance）
各年龄层均会感染，唯感染后4天内施打牛痘疫苗仍可减轻严重度或甚至可预防疾病的发生。

（九）病例定义（Case definition）
（一）临床描述：
人类感染variola major后，发病时会出现发烧、剧烈背痛和疲倦，接着有发疹、头痛、腹痛、呕吐等症状出现。发疹的最早表现是在口腔与咽喉形成溃疡，病人唾液中有大量的病毒，约有15％病人可能会导致精神错乱。大约 10％色较淡的病人在这个期间先显现红斑性的皮疹。约2至4天之后，黏膜疹与一些皮疹同时出现在脸部、手和前臂。在四肢比较远端的部位产生皮疹之后，约在 24 小时内便传布到躯干部位。皮肤病灶由丘疹（第2～3病日）渐渐形成水泡（第3～5病日）、脓疱（第6～7病日），然后结痂（第7～10病日），到痂皮脱落干净需发病后3周（21～28日）。四肢远端和脸上分布比较多，在皮疹之演变很有规律且整齐，且呈现离心性的分布为其重要的诊断特征，可与水痘做鉴别诊断。另外结痂痊愈后形成褪色的疤也是天花的重要特征。

（二）病例定义与分类：
1、爆发流行前：
通报病例定义:突然发烧 38.3℃（101°F）以上，接着依序出现不同型态及进展一致之皮肤病灶，如红疹、丘疹、水泡或脓疱，且无其他明显病因，并须特别与水痘做鉴别诊断。

2.爆发流行时：于发现第一例天花病例后之病例分类
(1)疑似病例：发烧1～4天后出现皮疹，且演进的发展性皮疹。
(2)可能病例：
A.符合临床通报定义（突然发烧 38.3℃（101°F）以上，接着依序出现不同型态及进展一致之皮肤病灶，如红疹、丘疹、水泡或脓疱，且无其他明显病因，并须特别与水痘做鉴别诊断）；或
B.患者并未出现符合临床通报定义之症状，但临床医师高度怀疑是天花，且患者与天花确定病例具有流行病学上相关性。

(3)确定病例：
A.疑似病例经实验室检验确认，或
B.病例符合临床通报定义且与天花确定病例具有流行病学上相关性。

(4)实验室诊断标准：实验室诊断则须有详细的病史，并经由以下一种或一种以上实验室方法确认：
A.病毒分离：自水泡液、脓疱液、疮痂或组织等临床检体，分离出病毒。
B.DNA鉴别：水泡液、脓疱液、疮痂或组织之DNA萃取，以PCR方法进行复制、量化可供鉴别之DNA片段，以天花病毒特异之DNA序列进行比对鉴别。

（十）检体采检送验事项（Specimens taking and transportation）
（一）采检人员要求
只有最近（3年内）成功接种过疫苗之医事或经训练之工作人员才可进行疑似个案之检体采集。如必须由未接种疫苗之人员进行检体采集，应于完成采检工作后，尽速接种痘苗。

（二）采检人员个人防护装备
已接种过疫苗之工作人员采检前，应穿戴双层手套、隔离衣或连身防护衣、鞋套。如预期采检过程中可能会发生病人飞沫传染之情况，则应另配带口罩、眼部防护罩及面罩。未接种疫苗之工作人员采检前，则应穿戴双层手套、隔离衣或连身防护衣、鞋套、N95口罩、眼部防护罩及面罩。

（三）检体采检用品清单
1、可抛式手术刀（10号刀片）或无菌26号针头。
2、1.5～2.0 mL无菌螺旋盖塑胶小瓶（含O-ring）。
3、无菌26号针头。
4、无菌棉花棒。
5、干净玻片。
6、单片塑胶玻片夹。
7、玻片盒。
8、真空采血器。
9、10 mL 红头或迷彩红头真空采血管。
10、石蜡纸（parafilm）。

2、水泡或脓疱检体之采集
(1)以可抛式手术刀（或无菌26号针头）打开、移出水泡或脓疱之顶部。
(2)将该部位之皮肤检体放入一管1.5～2.0 mL无菌螺旋盖塑胶小瓶置干，依“（五）检体标示”标示塑胶小瓶。
(3)以棉花棒刮取水泡或脓疱底部。
(4)将水泡液或脓疱液轻轻点在玻片上数次。
(5)让水泡液或脓疱液风干10分钟，但不使其晕开或抹开。
(6)依“（五）检体标示”标示玻片。
(7)将风干后之玻片置入玻片夹中。
(8)将玻片夹置于玻片盒，以石蜡纸密封。

3、疮痂检体之采集
(1)以26号针挑开疮痂（至少4片）
(2)各取2片疮痂置于两管1.5～2.0 mL无菌螺旋盖塑胶小瓶中，依“（五）检体标示”标示塑胶小瓶。

4、血液检体之采集
以真空采血器抽取10 mL血液至红头、迷彩红头或黄头玻璃真空采血管中，依“（五）检体标示”标示采血管。

（五）检体标示
1、病人姓名。
2、采样日期时间。
3、检体来源（水泡、脓疱或疮痂）。
4、身分证字号或出生年月日（检体参照用）。
5、检体采集人员姓名。

（六）检体包装
1、将采检之塑胶小瓶、采血管及玻片盒，置于感染性物质专用筒，再放疾病管制局防疫检体专用运送箱内。
2、放入冰宝、温度计、检体送验单。
3、防疫检体专用运送箱标示寄送单位及地址、联络人及电话、运送单位及地址、检体名称、内容数量，再以弹性绑带固定。

（七）检体运送
4℃冷藏运送至疾病管制局研究检验中心检体单一窗口。

（八）注意事项
1、检体采集完成后，所有采检人员穿着衣物（含隔离衣或连身防护衣、口罩、手套等）及器材（含采血器、棉花球等）均须置于红色感染性废弃物专用袋中，高温高压灭菌或焚烧后，方可丢弃。针头应弃置于处理尖锐物之专用容器内。
2、可重覆使用的器具，经高温高压灭菌或适当消毒处理后，才可再次使用。

（十一）防疫措施（Methods of control）
（一）卫生教育宣导
1、教育民众认识天花之传染方式及预防接种、检疫与隔离等预防方法。
2、避免接触患者或接触者之口鼻分泌物。
3、保持良好的个人卫生习惯。
4、作息正常，提升自身免疫力。
5、如有出现发烧、皮疹、水泡或脓疱等症状，请尽速就医。

（二）疫情调查
如发现任何疑似病例，应于24小时内完成通报，并立即进行疫情调查，并填写“天花病例调查表”。

（三）预防接种措施
1、接种政策：经行政院卫生署预防接种谘询委员会决议国内之天花疫苗接种政策如下：
(1)爆发流行前（Prerelease vaccination）
考量目前有限的疫苗储备量、疫苗之副作用及倘若暴露天花病毒4天内仍可接种牛痘疫苗，以预防感染天花或减轻天花之症状等因素，建议不宜全面接种。在尚未发生天花病毒恐怖攻击事件或爆发流行之前，应先行储备“天花紧急疫情因应”工作小组成员，其成员包括：疫情调查人员、公共卫生防治人员、紧急医护及救护工作者、检验工作者、实验室工作者及有高度可能性会接触到天花病毒之医院工作人员等。

(2)爆发疫情后（Post-release vaccination）
当国内出现天花确定案例或天花病毒被散布后，以当时可供应之牛痘疫苗量，依流行与隔离范围及下列优先顺序进行接种：
Ａ.第一优先接种对象：高危险性族群，如下列：
(1)与天花个案发烧后，有3公尺以内的面对面亲密接触（包括家庭内、工作地方、住处周围的接触）。
(2)暴露于生物战天花病毒的第一次散布者（若病毒的散布已被证实，而接种牛痘疫苗仍然有效时。）
(3)参与直接医疗照护，公共卫生评估工作，负责确定或疑似天花个案之运送工作者。
(4)参与疑似或确定天花个案之临床检体收集、检体处理之实验室工作者。
(5)有高度可能性会暴露于感染物的人，如医院之太平间工作人员、废弃物处理者及消毒者。
(6)参与天花个案接触者追踪及执行接种工作者，或检疫/隔离工作人员，或执法人员，或须面谈疑似天花个案之警政执法人员。
(7)被允许进出确定或疑似天花流行区或隔离地区等场所的人员（尽量最少数之人员进出）。
(8)流行区其他“天花紧急疫情因应”工作小组成员。
Ｂ.第二建议接种对象：各地因应疫情而新增之天花紧急疫情因应人员。
Ｃ.第三建议接种对象：
(1)1979年后出生未接种牛痘疫苗之族群。
(2)孕妇或有免疫障碍者原则上并不建议接种疫苗，但倘确定有感染到天花的可能性很高，基于未接种疫苗的危险性会大于接种疫苗，故可建议接种。
Ｄ.第四建议接种对象：全面接种。

2. 牛痘疫苗:
我国目前储备之牛痘疫苗为“冻结干燥痘苗”，系将痘病毒（Vaccinia virus，英国Lister株）接种于绵羊表皮所得之高力价痘浆，经精制并真空冻结干燥而成之微黄色或灰白色粉团，复原后为灰白色之混浊悬浮液并含 0.4w/v％以下之石炭酸为保藏剂。本品经过严密之试验，确知其效价及安全性均符合中华药典之规定，并经国家检定合格，为天花之免疫制剂。
(1) 适用年龄：为避免接种后脑炎，全身性痘疤等副作用，一岁以上为佳。疫苗之用法、接种技术、接种禁忌、接种后之可能反应及疫苗之冷运冷藏等事项，请参照疾病管制局出版之天花痘苗接种手册（其他参考资料：痘苗接种健康评估表(pdf档案)、痘苗首次或追加接种纪录卡(pdf档案)、接触者预防接种体温表(pdf档案)）。

（四）检疫隔离措施
天花主要是经由飞沫传染，且其潜伏期为7～19天，因此与天花病例密切接触者或暴露者，即使无发烧等症状者，仍属高危险群，皆须接种牛痘疫苗，并实施自主健康管理或居家隔离至少14天；针对无法接种疫苗者，则应实施自主健康管理或居家隔离至少20天。由公共卫生人员每日进行探访或电话访视，一旦发病，立刻送医治疗，以避免天花再传染给他人。因接触或暴露程度之不同，其隔离措施如下：
1、已知或疑似受感染者：如为个案须后送至“感染症防治医疗网”之感染症防治医院实施隔离治疗，但如发现有群聚感染现象则应就地隔离治疗。

2、发烧（连续2次疱 38℃）但未出疹之接触者：自主健康管理期间有发烧未出诊者，由卫生单位协助联系119送至感染症防治医院诊断。发烧后始接种牛痘疫苗者，于接种后须于独立空调之隔离病房隔离观察至少14天。5天内，如出现天花症状（如出疹），须转送感染症防治医院实施隔离治疗。发烧前已接种疫苗者如发烧原因系疫苗或非天花因素引起，则可以返家实施居家隔离及发烧的监视作业。

3、无症状接触者：接种牛痘疫苗后，返家实施自主健康管理，每日测量体温2次，连续20天，卫生局派遣公共卫生人员每日进行探访或电话访视，如有发烧或出现皮疹，则依前述两项方式处理。

4、接触者之定义
(1)与病人同屋居住的家人及在无足够防护装备下曾照顾个案之人员（含家属、看护及陪病人员）。
(2)医院及诊所在无足够防护装备下曾照顾个案之医护人员。
(3)在医院或诊所有病例聚集或院内病例的可能传染期间进入危险动线范围之内者。
(4)与病例同一办公室之同事（病患固定工作位置之半径2公尺区域内之同事）。
(5)学校内与病例同一教室上课之同班同学。
(6)与病例同一班机并且坐在前后各3排乘客及该班机服务此区域之空服员。
(7)同一长途客运车（车程3小时以上）之病例前后3排乘客及驾驶；长程火车之病例同一车箱前后3排之旅客。
(8)同一百货公司及卖场之同事（工作位置半径2公尺区域内之同事）。
(9)发生实验室感染者之同一实验室工作人员。
(10)前述各点未能涵盖之对象及场合，则应依据卫生机关疫调资料评估后决定。
(11)前述人员如经疫情调查确认已采取适当之防护措施者，则不列入。

（五）病人及接触者周遭环境与物品之消毒
1、消毒剂
由于天花病毒对环境的抗力低，暴露于空气中1-2天即失去感染效力，故无须将建筑物特别消毒。但病患接触或使用过之物品则需经特殊消毒处理。下列表中之消毒剂对天花病毒可达到去活性化的作用，故环境表面清洁可先以中性清洁剂清洁干净后，再选用下列之消毒剂进行消毒工作。

2、稀释与配制：
配制及稀释漂白水溶液时应考虑所使用漂白水之有效氯浓度及需要水量。漂白水（次氯酸钠）溶液之配制，可以下式计算：

3、消毒者之个人防护
(1)适当的呼吸防护口罩，如N95口罩
(2)护目镜（或面罩）
(3)手套（乳胶检验手套或橡胶手套）
(4)抛弃式脚套或重覆使用之胶鞋（雨鞋）
(5)隔离衣、连身工作服或连身防护衣。

4、可回收性防护用具之消毒
（六）死亡病例之解剖
尸体解剖时，要注意预防天花病毒的散播。尸体解剖须于负压隔离环境中执行，参与解剖工作的人员皆需接受施打牛痘疫苗者始得进行；相关人员必须穿着抛弃式防护衣、手套、头套、靴子、P3级口罩及面罩，以预防解剖时粘膜组织的飞溅。

（一）预防接种
1. 对抗天花的疫苗是活病毒疫苗，是使用牛痘病毒（vaccinia virus）制作的。
2. 天花疫苗是非常有效的，甚至于在人类暴露于天花后第4天给予，仍可减轻严重度或甚至预防疾病的发生。天花病患应避免与未接受疫苗接种者接触，以防止疾病的散播。
（二）检疫隔离措施
1. 已知或疑似受感染者：如为个案可后送至感染症医疗网专责医院实施隔离治疗，但如发现有群聚感染现象则应就地隔离治疗。
2. 未出疹之发烧（连续2次>=38℃）接触者：自主健康管理期间有发烧未出诊者，由卫生单位协助联系119送医诊断。发烧后始接种疫苗者，接种牛痘疫苗后，于独立空调之负压隔离病房隔离观察。5天内，如出现天花症状（出疹），须转送感染症医疗网专责医院实施隔离治疗。发烧前已接种疫苗者如发烧原因系疫苗或非天花因素引起，则可以返家实施居家隔离及发烧的监视作业。
3. 无症状接触者：接种牛痘疫苗后，返家实施自主健康管理，每日测量体温2次，连续20天，卫生局派遣公共卫生人员每日进行访视，如有发烧或出诊，则依前述两项方式处理。
（三）接触者之定义
1. 与病人同屋居住的家人及在无足够防护装备下曾照顾个案之人员（含家属、看护及陪病人员）。
2. 医院及诊所在无足够防护装备下曾照顾个案之医护人员。
3. 在医院或诊所有病例聚集或院内病例的可能传染期间进入危险动线范围之内者。
4. 与病例同一办公室之同事(病患固定工作位置之半径三公尺区域内之同事)。
5. 学校内与病例同一教室上课之同班同学。
6. 与病例同一班机并且坐在前后各三排乘客及该班机服务此区域之空服员。
7. 同一长途客运车（车程1小时以上）之病例前后三排乘客及驾驶；长程火车之病例同一车箱前后三排之旅客。
8. 同一百货公司及卖场之同事（工作位置半径三公尺区域内之同事）。
9. 发生实验室感染者之同一实验室工作人员。
10. 前述各点未能涵盖之对象及场合，则应依据卫生机关疫调资料评估后决定。
11. 前述人员如经疫情调查确认已采取适当之防护措施者，则不列入。

（一）消毒剂
由于天花病毒对环境的抗力低，暴露于空气中1-2天即失去感染效力，故无须将建筑物特别消毒。但病患接触或使用过之物品则需经特殊消毒处理。下列表中之消毒剂对天花病毒可达到去活性化的作用，故环境表面清洁可先以中性清洁剂清洁干净后，再选用下列之消毒剂进行消毒工作。
（二）稀释与配制
配制及稀释漂白水溶液时应考虑所使用漂白水之有效氯浓度及需要水量。漂白水(次氯酸钠)溶液之配制，可以下式计算：
（三）消毒者之个人防护
1.适当的呼吸防护口罩，如N95口罩。
2.护目镜（或面罩）。
3.手套（乳胶检验手套或橡胶手套）
4.抛弃式脚套或重覆使用之胶鞋（雨鞋）
5.隔离衣、连身工作服或连身防护衣。