認識疾病 (一) 疾病確認
弓形蟲(Toxoplasma gondii)分佈於世界各地，可感染大部分溫血動物；貓科動物是弓形蟲的最終宿主(final host)，而其他所有的溫血動物（包括人類）都可以因誤食貓糞便中已完成芽孢化的卵囊(sporulated oocyst)污染的水或食物，或是吃到其它未煮熟受到感染動物組織中的囊體(tissue cyst)而被感染。
免疫功能正常的人感染弓形蟲，通常是良性而沒有症狀，少部份急性感染病患會出現淋巴結腫大、倦怠、衰弱及中度發燒（38~38.5oC）的情形。但是懷孕婦女若於懷孕期間初次感染弓形蟲，則弓形蟲可經由胎盤傳染給胎兒（感染率約40%），20~30%的新生兒會有明顯先天性弓形蟲感染症，有些新生兒沒有症狀，不過經過幾個月後，可能會開始出現視力不良、學習障礙和心智發育遲緩等現象；臨床上可見的症狀，還包括：皮膚紅斑丘疹、全身淋巴結腫大、肝脾腫大、黃疸、血小板低下、水腦症(hydrocephalus)、小腦症(microcephaly)、顱內鈣化、神經病變及視網膜脈絡炎(retinal choroiditis)並造成失明。
免疫功能低下的病人，如有人類免疫缺乏病毒（HIV）感染者、惡性血液疾病、血癌、接受免疫抑制治療的癌症患者或接受器官移植者，其症狀往往是由於過去潛在感染的弓形蟲再活化(reactivation)所致，腦部是最常被侵犯的部位，容易引起腦膿瘍，其臨床症狀包括：意識不清、抽搐、肢體動作障礙及語言學習障礙等，嚴重者會有致命的危險。
疾病診斷可以血清學檢驗抗體或組織切片發現弓形蟲或血液、體液分離出弓形蟲或PCR檢驗作為診斷。
(二) 致病因子
弓形蟲(Toxoplasma gondii)為一種細胞內寄生的原蟲。
(三) 發生情形
台灣尚無詳細、具有代表性組群的盛行率的研究報告。人類感染弓形蟲可分為後天性感染及先天性感染。先天性弓形形蟲感染大多是孕婦懷孕過程中第一次感染弓形蟲，弓形蟲經由胎盤傳染給胎兒。曾有報告國外的弓形蟲感染率約是每1000名活產兒有1~5名發生感染，但受感染的嬰兒只有20％會出現臨床症狀。國內懷孕年齡婦女以血清抗體調查發現，弓形蟲感染率大約是10％左右。有30%的婦女感染後，產生可以保護胎兒不被感染的抗體，沒有抗體的懷孕婦女可能面對如前述胎兒死亡和先天畸形的可能。
(四) 傳染窩
貓科動物為弓形蟲感染的最終宿主，貓科動物以外的動物都只是中間宿主。
(五) 傳染方式
人類感染弓形蟲的途徑：1、主要為生食或食入未經煮熟受感染的動物肉（或體液），如牛、羊、豬肉…等；2、食入含有貓排出弓形蟲卵囊污染的食物或水；3、先天性感染；4、輸血感染；5、器官移植。
由於嬰幼兒鼻咽腔本身帶有肺炎鏈球菌，當免疫力減低或同時感染呼吸道病毒性疾病時，細菌便從呼吸道或血液侵襲器官，進而引發中耳炎、敗血症、菌血症、肺炎及腦膜炎。
(六) 潛伏期
感染弓形蟲到出現臨床症狀之間的潛伏期為10~23天。
(七) 可傳染期
除了經胎盤傳播的先天性感染、輸血及器官移植可能傳染外，弓形蟲並不會直接人傳人。
(八) 感染性及抵抗力
感染弓形蟲後免疫力可持續多久，目前尚不清楚。不過對愛滋病患或一些曾接受免疫抑制劑的人，潛伏的弓形蟲感染，可能有再活化感染（reactivated infection）的機會，可能造成臨床上嚴重的病症。
(九) 病例定義
1.通報定義：符合臨床表徵或實驗室診斷，即可進行通報。通報時，如果懷疑個案是先天性弓形蟲感染，則母親應列為接觸者，一併採檢。
（1）臨床表徵：
A.先天性感染者：新生兒出生後出現疑似弓形蟲感染症，如：腦鈣化、水腦、小腦、視網膜脈絡膜炎、青光眼、肺炎、心肌炎、肝脾腫大、皮疹、新生兒黃疸等症狀。
B.後天感染者：大部分無症狀，僅10%~20%的病人會於急性期出現淋巴結腫大或類似感冒症狀。免疫系統缺陷的人則可能有視網膜脈絡膜炎、肺炎、心包膜炎、心肌炎、腦炎等症狀。
（2）實驗室診斷標準：
A.組織切片發現弓形蟲；或
B.血液或體液分離出弓形蟲；或
C.PCR檢驗呈陽性反應；或
D.酵素連結免疫分析法檢驗IgG及IgM抗體陽性。
2.疑似病例：符合通報定義任一項者。
3.確定病例：疑似病例經實驗室檢驗確定者。
預防保健
（一） 教育民眾及懷孕婦女肉類食用前要以66℃以上加熱或煮熟，肉類貯於-20℃滿24小時，在烹調的過程中應避免試吃。
（二） 懷孕婦女避免接觸來路不明的貓，並且避免清理貓沙，需要清理時，應戴手套，清理後必須洗手，以免被污染的貓糞感染。
（三） 家中如有弓形蟲感染症患者之懷孕婦女，建議應找婦產科醫師諮詢相關問題。
（四） 接觸過生肉的手、砧板、水槽、菜刀及其的物品都要以肥皂水、清水洗淨。
（五） 小孩玩耍的沙盒要加蓋，並防止貓的進入。
（六） 進行園藝工作或其它可能接觸到被野貓糞便污染東西的工作時，應配戴手套。
（七） 食用的蔬菜應清洗乾淨，特別是自己庭院種植的蔬菜。
（八） 居家環境應加強消滅老鼠、蟑螂、蒼蠅，並且防止其它動物進入。
（九） 家貓應餵食乾飼料、貓罐頭、或煮熟的食物，避免餵與未經煮熟的肉、內臟、或骨頭；垃圾筒應加蓋，以避免貓咪覓食。
（十） 避免家貓出外覓食。
（十一） 豬舍應控制貓鼠進入及防範飼料被貓排泄物污染。
（十二） 屠宰肉品應嚴加管理。
B> 治療照護
（一） 大部份免疫功能正常的感染者，即使有淋巴病變，也是自癒性的，無需治療，除非其有嚴重或持續性病變出現且顯著器官傷害，否則並不需要特別的抗微生物製劑治療。需要治療的情況，包括：視網膜脈絡炎或明顯的器官傷害者，此時可合併使用pyrimethamine與sulfonamides，最廣為接受的藥物治療方式為pyrimethamine先用2 mg/kg/day（每天分兩次口服）的起始劑量給1至3天，再改成1 mg/kg/day（每天兩次）的維持劑量服用四個星期；同時加上sulfadiazine 100 mg/kg/day（每天分四次口服）至少服用四個星期。因兩者均為抗葉酸藥物，對骨髓會造成抑制作用，所以必需補充folic acid以防止副作用，此外，pyrimethamine與sulfonamides對組織囊體沒有作用，適可解釋為何愛滋病患者，弓形蟲感染率有高度復發的原因
。
（二） 若感染的病人為免疫功能低下者，如有明顯症狀者，在劑量上通常要高些，且治療時間建議持續至症狀改善後的4-6星期。病人若為人類免疫缺乏病毒感染者，為免復發，則必須合併高效能抗病毒藥物(highly active antiretroviral therapy)和抗微生物製劑治療至少六個月以上，而且患者免疫功能改善，CD4淋巴球數增加到100 cells/μl以上才可以停止抗弓形蟲製劑治療。
（三） 對於先天性感染者，不論有無症狀均應予以治療，建議合併sulfadiazine、pyrimethamine和folic acid治療至少1年。
（四） 若病人對sulfonamides無法忍受，可以用Clindamycin取代之，即合併使用Clindamycin和pyrimethamine，這是目前治療愛滋病患者感染弓形蟲感染症之第二線藥物。
7/4/2009 9:34:51 PM
